Sistemi shëndetësor i Amerikës përballë shteteve të tjera

Nga Milton Friedman, botuar në MapoOnline, 19 tetor 2013

Orientimi ynë drejt mbështetjes në pagesën e një pale të tretë, shpjegon qartë rritjen galopante të shpenzimeve në fushën e shërbimit shëndetësor në SHBA. Por, edhe vende të tjera të zhvilluara mbështeten në pagesën e bërë nga një palë e tretë, bile shumica e tyre e bëjnë këtë në përmasa edhe më të mëdha. Çfarë e shpjegon këtë nivel shumë të lartë të këtyre shpenzimeve?

Unë mund të dëshmoj se megjithë këto mendime të verifikuara apo të supozuara, nuk mund të jap një përgjigje të kënaqshme dhe përfundimtare. Njëri shpjegim ishte vlerësimi im nga të dhënat bazuar në treguesit e mësipërm që: nëse do të kishim të njëjtin sistem shërbimi shëndetësor si ai i para-Luftës II, nëse nuk do të kishim implementimin e Medicare dhe Medicaid, shpenzimet në këtë sistem mund të ishin sa gjysma e shpenzimeve që bëhen sot. Gjë e cila do të na kishte klasifikuar jo në krye, por në fund të listës së organizatës OECD, për 29 vendet anëtare për këto shpenzime. Në aspektin e mbajtjes në nivele të ulëta të kostos, sistemi kanadez dhe britanik të një paguesi direkt të vetëm, i cili në këtë rast është shteti, mund të them se kjo është më efektiv se ky i yni. Si blerës direkt të pothuaj të gjithë shërbimeve shëndetësore, ato paraqiten në pozitën e një monopoli që nga punësimi i mjekëve, duke mbajtur të ulët dhe të kontrolluar pagat e tyre apo numrin e të punësuarve në këtë fushë, ku si rezultat një mjek mund të paguhet shumë më pak se një mjek në Amerikë për të njëjtin kualifikim apo shërbim. Përveç kësaj, ata kanë mundësi që të racionojnë direkt këtë shërbim me anë të listës pritëse. Shtuar këtu dhe faktin se posa ky shërbim mbulon të gjithë qytetarët, atje nuk kemi më incentiva politike për rritjen e shpenzimeve të këtij shërbimi siç ndodh këtu. Në një analizë të mprehtë rreth sipërmarrjes politike, W. Allen Wallis thotë:

Një nga mënyrat që politikanët garojnë për votën është ajo kur ata ofrojnë që shteti do të sigurojë shërbime të tjera shëndetësore. Duke shtuar shërbime të tjera që sjellin impakt të fortë elektoral në interesin e një numri të madh votuesish që janë të familjarizuar me këto shërbime. Këto forma janë më efektivet e përdorura, por që në fakt nuk sjellin asgjë reale dhe efektive edhe në se arrijnë të futen qoftë edhe pjesërisht në koston e shpenzimeve të shtetit. por mbi të gjitha, ato nuk do të jenë kurrë me efekte reale të vlerësueshme dhe të prekshme për njerëzit.

Medicare, Medicaid, trusnia politike mbi të “pasiguruarit”, si dhe trusnia politike për një financim të shtetit edhe të ilaçeve, arrin të ilustrojë më së miri këtë. Sapo kjo barrë e kostos merret përsipër nga shteti, siç ndodh praktikisht në shumicën e vendeve anëtare të OECD, sipërmarrësi politik nuk ka më asnjë fuqi tërheqëse për asnjë grup shoqëror. Pas kësaj, i vetmi funksion do të ishte mbajtja e kostos sa më të ulët të këtij shërbimi. Një faktor tjetër shtesë përbën ai i politikës së taksimit të shpenzimeve private në shërbimin shëndetësor. Në shumicën e vendeve anëtare shpenzimet private mbeten jashtë taksave mbi të ardhurat personale. Kjo ndodh edhe në SHBA gjithashtu, për aq kohë sa shërbimi shëndetësor paguhet nga punëdhënësi. Kjo është arsyeja që barra e shërbimit shëndetësor kalohet nëpërmjet punëdhënësit dhe ku shpenzimet private për shëndetin janë shumë më të larta krahasuar me ato të shërbimit shëndetësor, apo krahasuar me koston e ushqimit, veshmbathjes dhe prodhimeve të tjera të nevojshme, taksimi i të cilave bëhet pas taksimit të të ardhurave. Është kjo arsyeja që Gjermania, si vendi i dytë pas SHBA, e cila në fraksionin e shpenzimeve në raport me të ardhurat kombëtare, ka një sistem në të cilin punëdhënësit luajnë rolin kryesor në sigurimin e shëndetit, në të cilin, unë mendoj se gjysma e kostos së këtij shërbimi sigurohet nga vlera e të ardhurave para taksimit dhe gjysma tjetër nga vlera e të ardhurave pas taksimit.

Sistemi ynë miks paraqet disa avantazhe në aksesimin e një shërbimi cilësor mjekësor, por kjo ka qenë e shoqëruar me një kosto shumë të lartë, krahasuar kjo qoftë me faktin e një sistemi, i tëri i bazuar në zgjedhje individuale, apo edhe në një sistem me përzgjedhje kolektive.

Llogaritë e hapura për shërbimin mjekësor dhe përtej tyre

   Kostoja e lartë dhe karakteri jo i drejtë i sistemit tonë shëndetësor është pasojë direkte e orientimit tonë të qëndrueshëm drejt mbështetjes në sistemin e pagesës së një pale të tretë. Zgjidhja e kësaj kërkon një rishikim të kursit me anë të një ri-privatizimi të shërbimit shëndetësor duke eliminuar të paktën shumicën e kësaj pagese të palës së tretë dhe ri-instalimin e rolit të siguracionit për mbrojtjen nga situata madhore apo katastrofa shëndetësore.

Kjo mund të fillohet nga rikthimi një nga një i veprimeve të bëra deri më sot. Që janë: anulimi i përjashtimit nga taksimi të punëdhënësve që sigurojnë këtë shërbim për punonjësit; anulimi i sistemit Medicare dhe Medicaid; derregullimi i shumicës së kompanive të siguracionit shëndetësor; kufizimi i rolit të shtetit, duke preferuar që ky funksion t’u jepet shteteve apo pushteteve lokale për të financuar rastet e rënda shëndetësore të njerëzve. Sidoqoftë, shkalla e lartë e humbjes së interesit për këtë sistem në fuqi si dhe tirania e status quo-së, e bën këtë zgjidhje aspak të mundshme në rrugë politike. Kjo përforcon atë se rruga më efektive është ajo e propozimit të ndryshimeve dhe futjen e tyre me qëllim arritjen e ndryshimeve të duhura drejt rrugës së duhur.

Shumica e ndryshimeve të bëra gjatë këtyre dekadave të shekullit XX janë bërë në drejtimin e gabuar. Përveç rastit të refuzimit të reformave të Hilary Clinton për socializimin e mjekësisë, të gjitha ndryshimet e tjera të bëra kanë qenë të orientuara drejt zgjerimit të rolit të shtetit, qoftë kjo nëpërmjet futjes së rregullimeve të praktikës mjekësore apo futjes së shtrëngesave detyruese në kohëzgjatjen e sigurimeve shëndetësore, duke rritur akoma më shumë koston e individëve dhe detyrimin e tyre për të mos mundur të zgjedhin siguracionin shëndetësor që duan, apo të rrinë pa siguracion.

Këtu kemi një përjashtim, ndonëse me një shtrirje disi të ngushtë sot, por që mund të bartë mundësi për të ardhmen. Ligji Kassebaum-Kennedy i kaluar në vitin 1996, pas një debati shumë të gjatë, përfshin një program me një kufizim kohor 4 vjeçar, i cili autorizon sistemin e hapjes së llogarive të kursimeve për nevojat shëndetësore. Një llogari e tillë u jep mundësi individëve për të depozituar shuma të pa taksuara për shpenzime mjekësore të nevojshme të tyre, me kusht që ato të kenë siguracion shëndetësor me deduktim të lartë që limiton maksimalisht pjesën e pagesave personale të individit. Siç e përmendëm më lart, kjo eliminon në një farë shkalle pagesën nga pala e tretë, me përjashtim të rasteve kur shuma e nevojshme për shërbimin është shumë e lartë. Pra, në këtë rast kemi një lëvizje të orientuar në drejtimin e duhur. Duke e shtrirë përjashtimin taksor për të gjitha shërbimet shëndetësore si në rastin kur ato paguhen apo nuk paguhen nga punëdhënësi, kjo do të eliminonte prirjet e sotme që favorizojnë punëdhënësin që siguron këtë siguracion. Edhe kjo, do të shënonte një hap pozitiv në drejtimin e duhur. Sidoqoftë, shtrirja e përjashtimit taksor rrit artificialisht prirjen drejt favorizimit të shërbimit shëndetësor krahasuar ky me shpenzimet e tjera familjare. Ky efekt bën që të rritet kompensimi indirekt i shtetit për shërbimin mjekësor, e cila do të çonte në drejtimin e gabuar. Por, duke vënë në balancë atë që sot aktualisht kemi, ku fraksioni i shpenzimeve të shërbimit shëndetësor zë një pjesë të madhe, duket se mund të arrijmë që efekti neto i llogarisë për shërbimet shëndetësore do të na çojë në drejtimin e duhur. Sidoqoftë, ky program pilot nuk është akoma gjerësisht në funksion dhe aspak fleksibël. Ky akt legjislativ, limiton deri në 750.000 llogari të tilla të lejueshme për t’u hapur, grup në të cilin përfshihen vetëm të punësuarit që janë pa siguracion dhe punonjësit e firmave me jo më shumë se 50 punonjës. Për më tepër, ky akt specifikon termat precize të llogarive të kursimeve për shëndetin dhe kompanitë e përcaktuara të siguracioneve. Së fundi, pas katër vitesh, në fund të vitit 2000, Kongresi duhet të rishikojë për ta rivotuar apo hequr këtë program. Një numër i madh kongresmenësh janë shprehur për vazhdimin e tij.

Përpara këtij projekti pilot, një numër i madh i kompanive si Quaker, Oats, Forbes, Golden Rule Insurance, kishin ofruar për punonjësit e tyre një opsion për hapjen e llogarive të tilla në vend të siguracioneve me kuota të ulëta taksimi. Në secilin prej këtyre rasteve, këto kompani kishin blerë kontrata siguracioni me deduktim taksor të lartë për punonjësit e tyre dhe i kishin futur këto shuma në llogari të veçanta për çdo punonjës. Në këtë rast, sipas nevojës, çdo punonjës mund të përdorte këtë llogari vetëm për nevojat shëndetësore. Pjesa e mbetur e papërdorur i kalohej kompanisë dhe duhej të raportohej për efekt taksash. Megjithëse këtu kishim një humbje të privilegjit për të mos u taksuar, kjo alternativë ishte bërë mjaft popullore për punëdhënësit dhe punonjësit. Kjo kishte reduktuar koston për punëdhënësit dhe fuqizim të punonjësve dhe njëkohësisht kishte reduktuar ndjeshëm pagesën nga pala e tretë.

Llogaritë e kursimeve për shërbimin shëndetësor ofrojnë një mënyrë për zgjidhje të problemit të rritjes financiare dhe problemeve të tjera shkaktuar nga Medicare dhe Medicaid. Çdo pjesëmarrës në këtë llogari do ketë mundësi të vazhdojë marrëveshjen që ka ose të përfitojë një deduktim taksor në siguracionin shëndetësor në llogarinë përkatëse të hapur për shpenzimet shëndetësore. Këto gjetje të reja do të bënin të mundur edhe futjen e alternativave të reja. Detajet rreth këtyre kërkojnë studime më të plota, siç mund të jenë ato të madhësisë së deduktimit taksor dhe depozitimit në këto llogari, apo nëse do të deduktohen edhe shpenzime shtesë për shëndetin. Bazuar në eksperiencat e deritanishme, këto ndryshime do të ishin shumë më efektive pasi do të eliminonin shpenzimet burokratike të panevojshme të bëra deri më sot. Kjo praktikë mund të shtrihej më tej duke future sistemin e voucher-s (pagesa me çek) për Medicare dhe Medicaid. Gjë që do të mundësonte pjesëmarrësit në program të shpenzonin paratë e tyre për probleme shëndetësore të zakonshme në vend që të kalonin nëpërmjet HMO apo kompanive të siguracioneve, duke eliminuar riskun për katastrofa mjekësore.

Një eksperiment interesant dhe instruktiv me llogaritë e kursimeve për shëndetin mjekësor është bërë kohët e fundit në Afrikën e Jugut. Shoun Matisonn, ekspert i Qendrës Kombëtare për Analizën e Politikave raporton se: Për më shumë se një dekade, nën lidershipin e Nelson Mandelës, Afrika e Jugut ka mundur të realizojë dhe të përfitojë nga një sistem i siguracionit shëndetësor nga me të çliruarit në botë… Sistemi i Siguracioneve shëndetësore të rregulluara e funksionale në Afrikën e Jugut, janë mjaft të mjaftueshme the fleksibile për çdo formë të re të inovative dhe eksperimentale për të cilat akoma ligjet Amerikane janë të ndrydhura. Rezultatet kanë qenë shumë të mira. Brenda 5 viteve, MSA kapi po thuajse gjysmën e tregut me shërbim shumë më të mirë për konsumatorët dhe me shumë avantazhe konkurruese krahasuar me shërbimet e tjera. Ndryshe nga konkurrues të tjerë, ky sistem ka qenë atraktiv për individë të grupmoshave të ndryshme përfshirë edhe të moshuar apo ata me gjendje shëndetësore të shkallëve të ndryshme.

Duhen të ndërmerren më tepër reforma radikale ndaj sistemeve aktuale të Medicare dhe Medicaid, duke filluar me futjen e rrugëve të reja me qëllim sigurimin e çdo familje Amerikane me siguracion shëndetësor në të cilin të parashikohet heqja e çdo lloj taksimi mbi shërbimin dhe shpenzimet e shëndetit. Gjithashtu, duhet të marrë fund forma e mos-taksimit të punëdhënësve që sigurojnë shërbim shëndetësor. Së fundi, duhet të hiqen të  gjitha praktikat ligjore të kontrollit të vëna mbi siguracionet shëndetësore.

Kjo reformë do të zgjidhte problemin e sotëm të mos-sigurimit shëndetësor, do të eliminonte shkallën e lartë të burokracisë në këtë sistem ku kemi një barrë të lartë letrash dhe rregullimesh me kosto shumë të lartë, duke i hapur kështu rrugë mundësisë që punëdhënësit të rrisnin pagat për punonjësit në vend të dhënies së një siguracioni për ta. Taksapaguesi Amerikan do të paguante më pak taksa për shtetin. Familjet do të kishin të zgjidhur këtë shqetësim për mbrojtjen e shëndetit nga katastrofat shëndetësore duke menaxhuar koston për shëndetin në mënyrë me eficente. Avantazhet e demonstruara të sipërmarrjes private do të kishin shanse për të përmirësuar cilësinë e këtij shërbimi me një kosto më të ulët. Kjo do të bënte që pyetja e parë për një pacient që paraqitet në spital nuk do të ishte: ‘cila është kompania juaj e sigurimit?’, por ‘Çfarë problemi keni me shëndetin’?

Megjithëse për momentin kjo reformë aktuale nuk krijon hapësira për avantazhe politike apo elektorale, përsëri kjo do të mund të jetë krejtësisht jofunksionale, e shoqëruar me një pakënaqësi gjithnjë në rritje. Si konkluzion, këto ide, mos qofshin zgjidhje perfekte të problemit, do të shënonin të paktën një standard të ri me pritshmëri mjaft të lartë në menaxhimin e problemit të siguracionit të shërbimit shëndetësor të njerëzve.