Si mund të rregullohet sistemi shëndetësor

Nga Milton Friedman, botuar në Mapo Online, 5 tetor 2013

Pas mbarimit të Luftës së Dytë Botërore, dispozitat ligjore lidhur me sistemin shëndetësor në SHBA dhe në shtetet e tjera të zhvilluara, janë karakterizuar dhe diktuar nga tri drejtime kryesore të zhvillimit të tyre: e para, nga një avancim i shpejtë i shkencave mjekësore; e dyta, nga një rritje shumë e madhe e shpenzimeve në të dy krahët, si në raportin e axhustimit inflacion/dollar për person, po ashtu edhe në raportin e madh të shpenzimeve për shëndetin me të ardhurat kombëtare. Së treti, nga shkalla në rritje e pakënaqësisë jo vetëm të plotësimit të këtij shërbimi tek njerëzit, por dhe të shumë problemeve të tjera që lidhen me punonjësit e këtij shërbimi, mjekët si dhe prodhuesit e pajisjeve shëndetësore e të barnave.

Avancimi i shpejtë i teknologjisë që nga revolucion industrial ka sjellë një hop të madh të zhvillimit në degët e bujqësisë, të motorëve me avull, hekurudhave, sistemit të telefonisë, të elektricitetit, të automobilave, të radios, të televizionit dhe tani së fundi të fushës së telekomunikacionit dhe të kompjuterave. Ndërkohë, mund të themi që dy drejtimet e tjera të përmendura më lart, janë përcaktuar si unikale veçanërisht për fushën e mjekësisë. Është e vërtetë që shpenzimet fillimisht u rritën pas avancimit të teknologjisë jomjekësore, por pjesa e të ardhurave kombëtare të shpenzuara nuk vazhdoi të rritej me të njëjtën shpejtësi si në fazën e parë të përhapjes së kësaj teknologjie por edhe pasi ajo u pranua dhe u implementua gjerësisht. E kundërta ndodhi, zhvillimi teknologjik e uli koston e shpenzimeve të të ardhurave kombëtare për ushqimin, transportin, komunikacionin dhe shumë fusha të tjera, duke çliruar e hapur burime të tjera për prodhime e shërbime të reja. Por kjo nuk solli të njëjtën ulje kosto për zbatimin e teknologjive në fushën e shërbimit shëndetësor. Ndërkohë që pakënaqësia ndaj këtij shërbimi vazhdoi të rritej.

1. I.                   Krahasimet në shkallë ndërkombëtare              

Këto zhvillime në fushën e mjekësisë kanë shënuar rritje në mbarë botën. Pasi, sipas natyrës së tyre, arritjet shkencore nuk njohin kufij natyrorë gjeografik. Bazuar në të dhënat e shpenzimeve të 29 vendeve të Organizatës për Kooperimin dhe Zhvillimin Ekonomik, në secilin prej këtyre vendeve shpenzimet për shëndetin dollar për person me axhustim të inflacionit dhe përqindjes së të ardhurave kombëtare, kanë shënuar një rritje të dukshme. Këto i referohen të dhënave që nga viti 1960 e deri në vitin 1997 të kësaj organizate. Në 13 shtete kemi një dyfishim të shpenzimeve në raportin me të ardhurat kombëtare. Rritja më e vogël e shënuar është në masën 67% dhe me e larta është 378%. Në vitin 1967, 16 nga 19 anëtarë të kësaj organizate, kishin shpenzime në masën 7-9% të PBB së tyre. Ku SHBA shënonte 14%, duke u renditur me përqindjen më të lartë, Gjermania renditej e dyta me 11% dhe Turqia me e ulëta me 4%.

Roli i shtetit është përcaktuar si kyç në raportin e shërbimit shëndetësor me revolucionin në fushën e teknologjisë në mjekësi. Avancimi i teknologjisë në fusha të tjera është bërë i mundur bazuar vetëm në iniciativat, financimet, prodhimet dhe shpërndarjet krejtësisht në rrugë private, ku në disa raste nuk mohohet roli mbështetës i shtetit në funksionin rregullator të tij. Ndërkohë që në sektorin shëndetësor, shteti ka luajtur rolin primar në financim, prodhim e shpërndarje të këtij shërbimi. Përqindja e financimit direkt të shtetit në këto vende ka qenë në masën 75% të gjithë investimit të bërë në këtë fushë. Ku SHBA, tanimë renditet e fundit me 46% nga 29 vende. Përveç kësaj, disa nga qeveritë e shteteve anëtare zbatojnë forma të subvencionimit indirekt për investime në fushën e shëndetësisë nëpërmjet favorizimeve në pagimin e taksave. Në SHBA, ky subvencionim e rrit në masën 50% fraksionin e kontributit direkt apo indirekt të financimit të shtetit në fushën shëndetësore.

Çfarë përfitojnë këto vende për paratë e shpenzuara në fushën e shërbimit shëndetësor? Cili është raporti ndërmjet vlerës së futur në proces dhe asaj të përfituar në fund të tij? Shpenzimi në sferën shëndetësore paraqet në fakt një madhësi të arsyeshme të vlerës së futur në të, por, fatkeqësisht nuk kemi një objektiv të matshëm dhe të kënaqshëm të vlerës së përfituar në fund të procesit. Përsa i takon numrit të shtretërve të zënë me pacientë në spitale është një objektiv i matshëm, por aspektet e tjera nuk janë aspak të matshme. Sidoqoftë, përmirësimet e arritura në fushën mjekësore, e kanë reduktuar kohën e qëndrimit të pacientëve në spital për kurimin e disa sëmundjeve dhe procedurave të domosdoshme mjekësore. Pra një numër më i vogël i ditë-qëndrimit në spital do të thotë një rritje të përfitimit në fund të procesit. Ne e dimë që përfitimi i pritshëm në këtë fushë është një shëndet më i mirë për njerëzit. Por, a mundet që ne ta arrijmë këtë shëndet të mirë pa patur në konsideratë edhe rolin e faktorëve të tjerë siç janë ushqimi i mjaftueshëm sasior e cilësor, uji i pijshëm i pastër dhe veshmbathje mbrojtëse të mjaftueshme?

Faktori më pak i matshëm objektivisht, që unë kam konstatuar, është ai i jetë-gjatësisë së pritshme dhe variacioni i saj në faza të ndryshme të moshave, i cili shënon një vështirësi të pakapërcyeshme në matjen e kostos së tij në shërbimin shëndetësor. Pa dyshim që, rritja e jetëgjatësisë gjatë një shekulli në vendet e zhvilluara, reflektohet qartësisht në rritjen e shpenzimeve shëndetësore. Për më tepër, jetëgjatësia nuk presupozon ndryshime në stilin e jetesës, ku edhe kjo, në vetvete, është një faktor që nuk mund të matet.

Në tabelat përkatëse tregohet qartë grafiku i vitit 1996 për 29 shtetet e kësaj organizate, ndërmjet përqindjes së PBB së tyre dhe shpenzimeve për shëndetin si dhe jetëgjatësia e pritshme. Grafiku e tregon qartësisht këtë korrelacion. SHBA dhe Gjermania janë jashtë fushës së mesatares ku ndodhen shumica e shteteve të tjera, të renditura të parat në shpenzime, por ato renditen e njëzeta dhe shtatëmbëdhjeta në jetëgjatësi. Një tjetër tregues është ai që 9 nga shtetet paraqiten me kuota 7-8% të shpenzimeve të PBB-së tyre për shëndetin. Japonia paraqet jetëgjatësinë më të madhe me 83.6 vite dhe Republika Çeke me 77.3 vite. Një gjë është e qartë se përveç shpenzimit në fushën e shëndetit, kemi edhe shumë faktorë të tjerë që influencojnë jetëgjatësinë.

Eksplorimi i plotë i këtij relacioni, që mund të ishte një projekt me vlera të veçanta, nuk përbën qëllimin e këtij shkrimi. Qëllimi ishte ai i analizës së këtij problemi në SHBA. Arsyeja që unë iu referova të dhënave të kësaj organizate ishte që të ilustroja dhe të dokumentoja që këto dy këndvështrime, ndoshta të ndërvarura, mund të shpjegonin shkakun që SHBA është në pozicion shumë të larguar nga fusha e dendësisë mesatare të shteteve të tjera të kësaj organizate për subjektin në fjalë. Aktualisht, SHBA paraqet vendin me shpenzime më të larta (per capita).

1. II.                Përse të bëhet pagesa nga një palë e tretë?

         Dy shembujt e vëzhguar janë përcaktues të nivelit të lartë të shpenzimeve në fushën shëndetësore, por njëkohësisht të pajustifikuara për shkallën e lartë të shpenzimit. E para është ajo që pjesa më e madhe e pagesës për mjekët, spitalet, apo për institucione të tjera të shërbimit shëndetësor, nuk bëhen nga pacienti, por nga një palë e tretë, që mund të jete kompani sigurimi apo direkt nga pjesa e shtetit që mbulon sektorin shëndetësor. E dyta është ajo që askush nuk mund të shpenzoje paratë e tij në mënyrë aq dorëlëshuar dhe pa kujdes se sa paratë që i përkasin dikujt tjetër. Ky fakt vlen në mënyrë të barabartë për të gjithë vendet e tjera të kësaj organizate. Përse vendi ynë shpenzon më shumë?

Kur ne shkojmë për të blerë në supermarket, aty nuk kemi një palë të tretë. Jemi ne ata që paguajmë direkt shitësin. Po ashtu edhe kur blejmë karburant për makinën, kur blejmë rroba e kështu me radhë. Atëherë përse shumica e pagesës në rastin e shërbimit shëndetësor bëhet nga shteti? Për rastin e SHBA-së, përgjigja fillon me faktin që shpenzimet për shërbimin shëndetësor janë të përjashtuara nga taksimi nëse ato janë bërë nga punëdhënësi. Pra, në të gjitha rastet kur punëdhënësi paguan direkt për shërbimin shëndetësor, ky shpenzim vjen nga ndalesa që i bëhet punonjësit pas taksimit të të ardhurave. Kur punëdhënësi paguan për shërbimin shëndetësor të punonjësit, ky shpenzim nuk është i taksueshëm për punëdhënësin dhe nuk llogaritet si objekt taksimi pjesa që i mbahet punonjësit nga paga. Kjo është arsyeja që konsumatori në përgjithësi, e bën mbulimin e sigurimit shëndetësor për pjesëtarët e tjerë të familjes, si bashkëshortët apo fëmijët, nëpërmjet punëdhënësit të vet. Kështu, me ndryshimet në ligj që nga viti 1965, është shteti, pala e tretë, që paguan për çdo person që mbulohet me këtë sistem shërbimi e taksimi.

Ne jemi tashmë aq shumë të familjarizuar me këtë sistem ku punëdhënësi siguron shërbimin shëndetësor, sa që çdokujt i duket si një rregull normal natyror. Kjo është komplet alogjike. Përse ndodh kjo vetëm me shërbimin shëndetësor? Ushqimi është më i rëndësishëm për jetën e njeriut se sa shërbimi shëndetësor. Përse nuk përjashtohet edhe ushqimi nga taksimi nëse ky do të sigurohej nga punëdhënësi? Përse mos t’i kthejmë vendet e punës njëkohësisht dhe në dyqane ku punonjësit nuk do të kishin nevojë të merrnin pagën por edhe ku të furnizoheshin me ushqime?

Kthimi i kompanive në dyqane për shërbim shëndetësor nuk asnjë bazë logjike. Kjo tregon më së miri shembullin se si një qeverisje e keqe të shpie drejt një rruge akoma më të keqe e kështu me radhë. Gjatë Luftës II Botërore, shteti kishte financuar shumë pjesë të buxhetit për luftën duke hedhur para në treg dhe duke diktuar me masa për kontrollin e pagave dhe të çmimeve. Si pasojë, inflacioni kishte kufizuar shumë produkte dhe shërbime në treg, përfshirë dhe tregun e punës. Kompanitë, të vëna në garë për të marrë sa më shumë porosi nga shteti i cili kontrollonte sistemin e pagave, filluan të ofronin shërbim shëndetësor si një benefit falas. Ky benefit filloi të jetë shumë atraktiv për punonjësit dhe u përhap me shpejtësi në vend. Në fillim punëdhënësit nuk e kishin raportuar këtë vlerë të benefitit në departamentin e taksave (IRS) si pjesë të pagës së punonjësve të tyre. U desh të kalonte disa kohë që së fundi, IRS të kuptonte se çfarë kishte ndodhur. Pas kësaj, ata vendosën disa rregullime që u kërkonin punëdhënësve të raportonin vlerën e shpenzimeve për shërbim shëndetësor si pjesë e pagesës së punonjësve. Që nga ajo kohë, punëdhënësit filluan të mësohen me praktikën e mostaksimit të asaj pjese të benefitit. Më vonë Kongresi u përgjigj duke legjitimuar mostaksimin e kësaj pjese të benefitit të paguar nga punëdhënësi.

1. III.             Efekti i pjesës së paguar nga pala e tretë në koston e shërbimit shëndetësor

Përjashtimi nga taksa e pjesës së paguar nga punëdhënësi për shërbimin shëndetësor ka dy efekte të ndryshme të cilat e rrisin koston e këtij shërbimi. E para, kjo e orienton punonjësin të mbështetet te punëdhënësi dhe jo tek vetja për rregullimet e nevojave për shëndetin. Në rast se, punonjësit do ta bënin vetë këtë, ata do të kishin mundësi për të bërë një pazar më të mirë në monitorimin e shërbimeve shëndetësore me kompanitë që ofrojnë këto shërbime krahasuar kjo me rastin kur është punëdhënësi ai që e përzgjedh kompaninë e shërbimit. Së dyti, kjo do t’u jepte mundësi punonjësve që një pjesë të madhe të shpenzimeve të bëra për shërbim shëndetësor të reduktohej direkt për ta në sistemin ekzistues të taksimit. Nëse do të hiqej ky përjashtim taksor, punonjësit do të mund të merrnin më shumë para për vete dhe nevojat shëndetësore krahasuar kjo me praktikën kur punëdhënësi i tyre është ai që përcakton dhe zgjedh shërbimin shëndetësor dhe siguracionin shëndetësor. Përjashtimi i kësaj takse shëndetësore nga shteti, do të bënte të mundur që shteti të reduktonte përqindjen e taksave në të ardhura duke patur të njëjtën sasi të ardhurash nga taksimi i përgjithshëm. Sasia prej afro 100 miliardë dollarësh në vit nuk është e përfshirë në shifrat e raportuara të shtetit për shpenzimet për shërbimin shëndetësor.

Shtrirja e përjashtimit taksor në të gjitha aspektet e shërbimit shëndetësor, duke pranuar këto dispozita që janë në fuqi, lidhur me llogaritë e kursimeve shëndetësore, përveç zgjerimit të këtyre llogarive, do të bënte të mundur reduktimin e mbështetjes të pagesës nga pala e tretë. Por, duke zgjeruar këtë subvencion të fshehtë për të gjitha shërbimet shëndetësore, kjo do të rriste tendencën që punonjësit të mund të alokonin një pjesë më të madhe të pagesës tyre direkt në shërbimin shëndetësor të nevojshëm. Futja në ligj e sistemeve Medicare dhe Medicade, tregon një subvencionim direkt për shërbimin shëndetësor. Faktet tregojnë se kostot reale, krahasuar me koston e reklamuar në fillim, është shumë më e lartë. Sistemi ligjor nuk mundet të zëvendësojë sistemin jo-ligjor natyral të kërkesës dhe ofertës së tregut. Sa më i ulët çmimi, akoma më e madhe sasia e kërkesës. Kur çmimi bëhet zero, sasia e kërkuar shkon drejt infinitit. Disa forma kufizuese për çmimin që nuk sjellin ndryshim, edhe mund të zëvendësohen me pakësimin e kostos administrative.

Grafikët përkatës japin një vlerësim të efektit të kostos së shëndetit në raport me mos-taksimin dhe implementimin ligjor të Medicare dhe Medicade. Krahasuar me vitin 1919, shpenzimi per capita me atë të vitit 1997, kemi një rritje nga 155 dollarë në 3625 dollarë. Ndërkohë që rritja nga viti 1917 deri në vitin 1940, ishte vetëm 3.1%. Në qoftë se do të kalkulonim bazuar në këto ndryshime që unë propozoj, sot do të kishim një rritje të kostos per capitaderi në afro 1751 dollarë dhe jo në 3626 dollarë. Pra do të ishte sa gjysma.

Me implementimin e Medicare dhe Medicad, shpenzimet në këtë fushë kanë vazhduar të rriten për afro 4% në vit. Nga këto vlerësime të kalkuluara, rritja në kosto për efekt të përjshtimit nga taksimi është rritur me 57%, ndërsa për efekt të implementimit të Medicare dhe Medicade është rritur me 43%. Ilustrimet e tabelave në vazhdim, tregojnë se do të kishim një ulje të kësaj kostoje nëse do të kishim pakësim të pjesës së paguar nga shteti dhe nëse pagesa do të bëhej nga palë private. Rritja e pjesës së paguar nga shteti ka qenë e shoqëruar edhe me centralizimin e shpenzimeve nga pushtetet lokale dhe të shteteve përkatëse. Kështu, ne kemi qenë dhe jemi komplet të orientuar drejt një mjekësie të socializuar, duke qenë në gjysmën e rrugës drejt saj.

E shprehur në raport me të ardhurat kombëtare, shpenzimet për shëndetësinë, që nga viti 1919, kur ky përbënte 3%, në 1946 në 4.5%, në 1965 në 7.5% dhe në 1997 kemi arritur në 17%. Asnjë vend tjetër në botë, pavarësisht nga forma e organizimit të kujdesit shëndetësor, nuk ka arritur një përqindje kaq të madhe të kësaj kostoje në raport me të ardhurat kombëtare. Ndryshimi në pikëpamjen ekonomike të efektit të shërbimit shëndetësor në Amerikë është me të vërtetë tronditës. Për ta ilustruar: në vitin 1946, shpenzimet për ushqim, pije, duhan e tjera, ishin 7 herë më të larta krahasuar me ato për shëndetin; në vitin 1996, pesëdhjetë vite më vonë, kemi më shumë shpenzime për kujdesin shëndetësor se për produktet ushqimore. Vetëm për transportin në nevojat e shërbimit shëndetësor, kemi një dyfishim krahasuar me vitin 1946.