Që spitalet tona të akreditohen

Nga Isuf Kalo, botuar në Panorama Online, 4 tetor 2013

Akreditimi është koncept dhe praktikë e re për shëndetësisë tonë. Dobia dhe procesi i realizimit të tij janë përgjithësisht  ende të panjohura mirë nga punonjësit me bluzë të bardhë, madje edhe nga elita akademike mjekësore dhe disa prej drejtuesve të institucioneve shëndetësore. Në botë akreditimi ende nuk praktikohet kudo. Ai është një mekanizëm matës i cilësisë së institucioneve shëndetësore, në radhë të parë e spitaleve dhe të qendrave shëndetësore parësore. Matja nuk është qëllim në vetvete. Qëllimi esencial i saj është që rezultati i përftuar të shërbejë si sinjal për të nxitur përmirësimin. Akreditimi, pra, vepron si “hormon” që nxit institucionet shëndetësore të përmirësojnë në mënyrë të pandërprerë cilësinë e tyre nga niveli fillestar A në një nivel më të lartë B dhe më pas pandalshmërisht në nivele më të larta.

“Si ta dalloj trimin që më do vërtet nga ndonjë tjetër trim?”

Një dilemë të ngjashme me këtë monolog të Ofelisë përjetojnë edhe pacientët sot kur u duhet të zgjedhin “të mirin e vërtetë” për problemin e tyre shëndetësor mes spitaleve e qendrave tona shëndetësore. Si ta dallojnë atë? Bazuar në opinione, perceptime e thashetheme? Apo duke besuar ato që lëvdohen nga reklamat? (Ah sikur edhe spitalet të ishin me “yje” si hotelet….!) Përgjigjen për “të mirin” e vërtetë pacientëve mund t’ua jepte vetëm një strukturë informuese e autorizuar dhe shkencërisht e besueshme. Kjo edhe në botë i ka munguar shëndetësisë. Ajo tradicionalisht nuk ka pasur mekanizmin e duhur të matjeve objektive me mjete të unifikuara të “më së mirës” mes institucioneve mjekësore të saj. Vlerësimet për cilësinë e tyre kanë qenë subjektive herë duke i “hyjnizuar”, herë duke u ankuar për to. Referencat kanë qenë: perceptimi, përshtypjet e jashtme, eksperiencat episodike të mira ose të këqija, mitet, nami apo mbresat e sjelljes e të komunikimit të personelit mjekësor me pacientët.

Ministria e Shëndetësisë dhe ISKSH, njëra drejtuese dhe tjetri blerës i vetëm i shërbimeve shëndetësore, çuditërisht edhe ato nuk kanë informacion për cilësinë e institucioneve që drejtojnë dhe mbulojnë, sepse informacioni që marrin prej tyre reflekton vetëm në volumin, sasinë, spektrin e shërbimeve dhe vitet e fundit edhe disa tregues të performancës. Institucionet raportojnë arritjet, ankesat, mungesat, kërkesat dhe problemet e pazgjidhura dot. Raportojnë me krenari ato që kanë bërë, por jo “sa mirë i kanë bërë”. Cilësinë nuk e raportojnë sepse ajo nuk matet. Që në vitin 1917 kirurgu amerikan Codman, pionieri i akreditimit në shëndetësi, pati thënë: “Spitalet, nëse duan seriozisht të përmirësohen, duhet të njohin çfarë rezultatesh kanë dhe t’i analizojnë e t’i krahasojnë ato me spitalet e tjera. Duhet ta shpërblejnë stafin në bazë të asaj që kanë bërë dhe arritur”. “Është në të mirë të të sëmurëve dhe në të mirën tonë që të matim dhe t’i dimë rezultatet. Pa njohur vërtetësisht vetveten nuk mund të përmirësohemi”, ngulmonte ai. Mosmatja dhe mosraportimi i cilësisë nga institucionet shëndetësore është pasojë e moskërkesës së detyrueshme të saj si nga ana e Ministrisë, e ISKSH, nga profesionistët e shëndetësisë dhe nga vetë pacientët. Prandaj sistemet shëndetësore nuk kanë ndier nevojën e “peshores”, “metrit” apo të një matësi të unifikuar të posaçëm për të. Kështu, “cilësia më e mirë “nuk ka qenë e mundur të identifikohej. Për pasojë, as është shpërblyer. Dhe ka munguar motivimi për ta përmirësuar më tej atë.

Që “sapuni të mos shitet për djathë”

Një shpërfillje e tillë ndaj cilësisë në shëndetësisë vazhdoi deri kur edhe ajo u përfshi në tregun e lirë konkurrues me shërbimet e saj. Sektorët industrialë e bujqësorë dhe sektorë të tjerë patën krijuar prej kohësh struktura të posaçme vlerësuese të cilësisë me “vulën” dhe “etiketën” përkatëse të saj për produktet që ata ofrojnë në treg. Shëndetësia edhe në botë deri vonë nuk e ka pasur një të tillë. Ajo e pati konsideruar naivisht të panevojshme, madje si “të pamundur” matjen dhe kategorizimin e cilësisë të shërbimeve që ajo prodhon. Profesionistët bluzëbardhë pretendojnë që në respekt të kodit etik mjekësor ata bëjnë me ndërgjegje “më të mirën” e mundshme për pacientët. “Më e mira” është kështu e vetëkuptuar, prandaj është e kotë të matet përderisa “më mirë nuk bëhej dot”. Një argument tjetër i tyre (jo pa bazë) është diversiteti biologjik e gjenetik i pacientëve, i diagnozave, i gravitetit të sëmundjeve, diversiteti i kushteve apo dhe i faktorëve të rastësishëm, të cilat -gjithmonë sipas tyre – e bëjnë të pamundur matjen me mjete të unifikuara të cilësisë. Por, pavarësisht nga këto shërbimet shëndetësore janë “mall” që faktikisht po shiten (ofrohen) dhe po blihen (konsumohen) në treg. Blerësi dhe mënyrat e blerjes variojnë sipas tipit të sistemeve shëndetësore: agjenci siguracionesh, strukturë kombëtare shtetërore apo pacienti/qytetari si individ nga xhepi i tij. Në një shitblerje të tillë, përveç sasisë dhe llojit të tyre, do duhej domosdoshmërisht të kenë edhe “etiketën” e cilësisë. Përndryshe pacientëve mund t’u shitet “sapuni për djathë”. Principet e tregut kërkojnë që shërbimet mjekësore të ofruara nga spitale të akredituara, pra me cilësi të verifikuar, do duhet të shiten/paguhen më mirë (si të gjitha produktet “firmato”). Ato me cilësi të paverifikuar nuk e meritojnë këtë. Ndërsa shërbimet me cilësi të keqe do duhet t’u vihet një prag minimal cilësie poshtë të cilit të konsiderohen “skarco” dhe të mos lejohen të ofrohen sepse përveçse joefektive, kanë rrezikshmëri dëmtuese për pacientët. Shëndetësia jonë deri më sot i ka futur në një thes të mirën, mediokren dhe të keqen. Dhe i ka shpërblyer e paguar ato njësoj. Ky barazitizëm është anakronik. Akreditimi i institucioneve shëndetësore synon ta korrigjojë këtë anomali. Ai është mekanizëm i munguar informues e rregullator i cilësisë në tregun e shërbimeve shëndetësore, i cili ndihmon pacientët, konsumatorët, por edhe institucionin blerës të shërbimeve që bashkë me sasinë dhe spektrin e shërbimeve të paketës që mbulon, të marrë në konsideratë edhe cilësinë e tyre. Akreditimi sjell edhe dy elemente demokratizuese në sistemet shëndetësore: transparencën për rezultatet ndaj qytetarëve dhe përgjegjshmërinë e llogaridhënies publike për to.

E besueshme është vetëm ajo që është matur

Matja e cilësisë së spitaleve tashmë është e mundur. Ngritja te ne e Qendrës Kombëtare të Cilësisë, Sigurisë dhe Akreditimit të Institucioneve Shëndetësore (QKCSA-ISH) qe një nga hapat avangardë të shëndetësisë sonë në nivel rajoni, ndërkohë që në vendet fqinje u realizua pas nesh. QKCSA mori misionin të krijonte strategjinë, ekspertizën, mjetet, metodat, rrjetin e bashkëpunëtorëve për matjen dhe përmirësimin e cilësisë, të promovonte kulturën e cilësisë, sigurisë dhe performancës në shëndetësinë tonë dhe të përgatiste të gjitha elementet paraprake të duhura për kryerjen e procesit të akreditimit në institucionet e saj. Ajo i ndihmon ato si të përmirësohen dhe të kryejnë akreditimin, por nuk prodhon dhe nuk i furnizon ata me “cilësi të gatshme”. Siç tha Bejkeri në Tiranë – Nuk ju dhuron atyre “peshkun” e cilësisë, por i pajis me mjetet e duhura dhe i trajnon ato që ta “peshkojnë” vetë cilësinë me sukses. Mjetet matëse të tilla janë standardet e cilësisë, treguesit e performancës dhe ato të sigurisë. Standardet e cilësisë për spitalet, për qendrat e kujdesit parësor, për shërbimin stomatologjik, për shërbimin farmaceutik dhe laboratorëve mjekësorë, janë hartuar tashmë te ne falë bashkëpunimit të ngushtë me partnerët dhe palët e interesuara për to. Ato janë shpërndarë dhe pilotuar nga ana e QKCSA dhe u janë bërë të njohura drejtuesve dhe profesionistëve të spitaleve tona për të mundësuar akreditimin. Në këtë drejtim ne kemi ecur disi më përpara se shumica e vendeve europiane, të cilat janë mjaftuar me krijimin e standardeve vetëm për spitalet, pa u shtrirë në sektorët e tjerë. Në disa prej vendeve të rajonit edhe ngritja e qendrave të cilësisë dhe akreditimit dhe hartimi i standardeve të cilësisë u mundësua në saj të granteve prej disa miliona eurosh nga BE ose Bankës Botërore. Qendra jonë nuk e pati këtë luks. Por fatmirësisht stafi i saj pati më shumë përkushtim.

“Një copë letër” që mbron jetë

Standardet e cilësisë në thelb janë kërkesa. Ato duhen plotësuar për të merituar vlerësimin “cilësisht i mirë”. Vlerësimi i tyre kryhet nëpërmjet procesit të akreditimit, i cili është krejtësisht transparent. Ai fillon me njohjen dhe interpretimin nga ana e personelit të spitaleve të standardeve dhe kërkesave që ato përmbajnë. Së dyti me procesin e vetëvlerësimit të secilit prej tyre nga “koordinatorë lokalë të cilësisë” apo një ekip i ngritur posaçërisht për këtë qëllim. Vetëvlerësimi i standardeve nga stafi i spitalit shërben për ta dhe drejtorinë si “pasqyrë” për të parë veten. Një sërë trajnimesh dhe aktivitetesh janë zhvilluar në 25 rrethe të vendit nga ana e QKCSA për t’i njohur koordinatorët lokalë të cilësisë dhe akreditimit me procesin e vetëvlerësimit të standardeve. Një broshurë instruktive është botuar nga ana jonë për t’i ndihmuar në këtë proces. Pas identifikimit të mangësive në raport me kërkesën e standardeve, pritet një punë intensive e programuar për të plotësuar çdo boshllëk. Ky është novacioni më i vyer që sjell procesi i akreditimit: nxitja e stafit të institucioneve për të përmirësuar cilësinë në raport me gjendjen fillestare. Kjo kërkon hartimin e plan-veprimit dhe ngritjen e grupeve të punës për secilën mangësi. Pritet një “furtunë” ndryshimi fal motivimit të brendshëm profesional dhe institucional. Nëse përmirësimi nuk ndodh, procesi i akreditimit aty dështon. Por standardet tona janë të arritshme pavarësisht se njëri spital mund t’i plotësojë ato më shpejtë dhe tjetri në kohë më të gjatë. Në rast suksesi, spitalit i jepet certifikata e akreditimit firmosur nga ministri i Shëndetësisë. Ajo nuk është një copë letër e thjeshtë. E afishuar në murin e spitalit është “vulë besueshmërie” që konfirmon cilësinë e “mirë”. Dhe u dëshmon pacientëve se ai spital “ka ato që duhen dhe kryen ato që duhen, me mënyrën, kohën dhe koston e duhur.

“Më pyesni ç’të doni, por mos më pyesni se kur”

Kështu thonë se është përgjigjur Napoleoni. Kështu do përgjigjesha edhe unë për akreditimin e spitaleve tona. Gjithçka është gati që procesi të fillojë në to. Të gjitha mjetet, metodat, procedurat e duhura për të janë përgatitur nga QKCSA dhe janë në dispozicion të spitaleve. Akreditimi si proces duhet të fillojë nga ata. Nevoja për cilësi më të mirë duhet të ndihet në radhë të parë nga brenda institucionit. Kërkesa për akreditim duhet t’i drejtohet QKCSA nga ana e drejtorisë së tyre me anë të një formulari të posaçëm i disponueshëm edhe në internet. Standardet tona spitalore kanë 262 “kërkesa” të ndara në 17 fusha apo veprimtari. QKCSA ofron ekspertizë ndihmëse në rast kërkese prej tyre si për procesin e vetëvlerësimit të standardeve nga stafi i spitalit, dhe në procesin e plotësimit të mangësive dhe përmirësimin e cilësisë. Në dy pilotime që QKCSA ka ndërmarrë për të vlerësuar shkallën e plotësimit të standardeve në 12 spitale të vendit dhe më pas në një spital rajonal, asnjëri nuk përmbushi nivelin e duhur për akreditim. Te ky i fundit pati përpjekje, por certifikatën e akreditimit e fitoi vetëm për një vit nga 5 vite të mundshme. Kjo sepse standardet e lidhura me sigurinë, menaxhimin e rreziqeve dhe gabimeve mjekësore si dhe të kontrollit të infeksioneve spitalore patën mangësi serioze. Qendra Shëndetësore Nr. 4 në Tiranë qe e vetmja që e meritoi akreditimin e plotë. Kjo pas një pune përgatitore dhe përpjekjeve intensive dyvjeçare nga ana e drejtorisë dhe stafit të saj. Ato spitalet tona që nuk kanë filluar ende procesin e njohjes me standardet, nuk duhet të humbasim më kohë. Janë në shkelje të ligjit. Përkundrazi, procesin e akreditimit e kanë vlerësuar shumë më seriozisht spitalet dhe institucionet shëndetësore private. Disa prej tyre po kryejnë procesin e vetëvlerësimit të standardeve. Ato e kanë kuptuar më shpejt dobinë e certifikatës së akreditimit në murin e tyre për të përballuar konkurrencën me spitalet e tjera. Kështu, së shpejti në tregun tonë do kemi dy lloj spitalesh: me dhe pa certifikatë akreditimit. Këto të fundit do vazhdojnë të funksionojnë, por pa “certifikatën” do rrezikojnë të ndëshkohen nga konkurrenca e tregut.

“Shqipëria ime: ja ku është…”

“Në globin që rrotullohet…” cilësia në spitalet tona publike duket ende larg standardeve të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë për akreditim. Motivimi i personelit e drejtuesve të spitaleve publike për të është i ulët. Mendësia jobashkëkohore, mangësitë në mjetet e duhura, mosnjohja e mosdija e specifikave të cilësisë dhe mosmotivimi për të janë disa nga faktorët pengues. Ndërrimi i shpeshtë i drejtorëve, profilet profesionale të ndryshme të tyre si edhe ndërrimet po aq të shpeshta në lidershipin e Shëndetësisë, kanë dëmtuar vazhdimësinë e proceseve të nisur nga QKCSA. Mjetet, metodat dhe iniciativat që ajo u ka vënë në dispozicion nuk janë implementuar gjerësisht. Spitalet publike përjetojnë probleme të mirënjohura tashmë në strukturë, në pajisje, barna, në procesin e ofrimit të kujdesit, në sistemin e informacionit, të regjistrimit dhe përdorimit të të dhënave, në moszbatimin e kartës së të drejtave të pacientëve, në mosinformimin paraprak dhe marrjen e pëlqimit të tyre, në infeksionet e shumta spitalore, në mosraportimin e gabimeve mjekësore dhe mosparandalimin e rreziqeve të pritshme në to për shëndetin e pacientëve. ISKSH dëmshpërbleu vitin që shkoi me 300 mijë euro tre pacientë që ishin dëmtuar shëndetërisht në spital nga praktika jo korrekte mjekësore. Por gjerësia e këtij fenomeni është shumë më kërcënuese. Spitalet tona nuk bëjnë më autopsi, nuk bëjnë analizë të vdekjeve, nuk kanë transparencë ndaj publikut për rezultatet e tyre, nuk zbatohen udhërrëfyesit e hartuar tashmë dhe protokollet klinike. Për fat të keq, edhe elita mjekësore akademike pedagogjike e shkencore që drejton sektorët e specialiteteve spitalorë në QSUT dhe përgjegjëse për cilësinë e tyre në rang vendi, ka treguar indiferencë në mos edhe rezistencë ndaj procesit të arritjes së standardeve të cilësisë. Ata në specialitetet që mbulojnë përgjithësisht nuk matin, nuk raportojnë dhe nuk ndihen përgjegjës për performancën dhe cilësinë aktuale. “Të gjitha mendjet e mëdha tmerrohen nga ato që quhen ‘fakte’”, thotë Oliver Uendell Holms i Harvardit. Në simpoziumet dhe konferencave shkencore që ata organizojnë dominon kazuistika dhe problematikat minore jorelevante ndërkohë që thuajse nuk ka në to tema për cilësinë, sigurinë, performancën, standardet, akreditimin, rreziqet e gabimet mjekësore, Mjekësinë e Bazuar në Evidencë, Kosto-eficiencën, farmako-ekonomikën, për të drejtat dhe fuqizimin e pacientëve dhe as për projekte ose tentativa të përmirësimit të tyre. Natyrisht janë të gjitha mangësi të korrigjueshme.

Cilësia, akreditimi jo luks, por obligim

Procesi i përmirësimit të cilësisë determinohet nga katër faktorë: “të duash”, “të dish”, “të kesh” dhe “të mos të pengojnë”. Po t’i referohemi Makiavelit për këtë të fundit ka një paradoks. Ata që e pengojnë me ose pa ndërgjegje përmirësimin e cilësisë dhe akreditimin e spitaleve tona janë të pakët në numër, por më të fuqishëm dhe më aktivë. Ndër ta ka edhe të interesuar që statukuoja e sotme e cilësisë të vazhdojë. Kurse ata që përfitojnë e që duhet të ishin më tepër të interesuar për cilësi më të mirë (pacientët dhe qytetarët) janë të shumtë në numër, por më të pafuqishëm dhe më pasivë. Cilësia në sistemet shëndetësore do të përmirësohet në nivelin që u duhet pacientëve vetëm atëherë kur këta do të fuqizohen si partnerë aktivë bashkëvendimmarrës dhe do ta vendosin veten “në qendër të sistemit shëndetësor”. Faktor tjetër pengues ka qenë edhe moszbatimi i mekanizmit detyrues ligjor. Me ligj institucionet e shumëllojshme shëndetësore publike dhe private që operojnë në vendin tonë duhet detyrimisht t’i nënshtrohen procesit të akreditimit. Ligji nuk i sheh cilësinë dhe akreditimin si luks, as si lëmoshë për pacientët”. Ato i kërkon si një e drejtë dhe si obligim ndaj tyre. Mirëpo “Maliqët” nuk po e zbatojnë. Nga ana tjetër duhet të ndërgjegjësohemi se procesi i përmirësimit të cilësisë në shëndetësi si element i “shkencës së ndryshimit” ka edhe ai ligjshmëritë specifike të tij. Ai nuk është një “quick fix”. Nuk arrihen dot menjëherë, as me urdhra, as me diktat dhe as me ndëshkim. Ai kërkon kulturën, kohën, ekspertizën, ndërgjegjësimin, responsabilitetin, mjetet e duhura dhe llogaridhënien nga secili bashkaktor. QKCSA ka prodhuar, botuar dhe promovuar një sërë instrumentesh, dokumentesh dhe aktivitetesh në ndihmë të tyre dhe do vazhdojë mbështetjen intensive dhe bashkëpunimin me to dhe me drejtorinë spitalore të Ministrisë së Shëndetësisë. Edhe QKCSA nuk e përjashton veten nga nevoja e përmirësimit të vazhdueshëm cilësor të saj. Por është vitale për besueshmërinë dhe vlerën reale të akreditimit, që ajo të vazhdojë të ruajë të pacenuar dinjitetin, integritetin moral, shkencor e profesional në këtë proces, duke mos u lëshuar nxitimthi spitaleve ende “të papjekura” nga ana cilësore “certifikata akreditimi” të pamerituara. Nxitjet, keqinterpretimet dhe pritshmëritë subjektive përshpejtuese nuk do t’i bënin shërbim cilësisë, e cila është vlerë ende e brishtë në shëndetësinë tonë. Atë duhet ta ruajmë domosdoshmërisht të gjithë me kurajë; të pastër dhe të vërtetë.