Si mund të rregullohet sistemi shëndetësor (II)

1. IV. Ndryshimi i kuptimit lidhur me siguracionin shëndetësor 

Financimi nga punëdhënësi i shërbimit mjekësor ka sjellë si pasojë një ndryshim të konceptit të Siguracionit në kuptimin e tij klasik edhe për fusha të tjera. Në përgjithësi, bazuar në principin e konceptimit dhe aplikimit te Siguracionit, ne mbështetemi në të me qëllim që të mbrohemi në raste dhe situata që kanë pak gjasa të ndodhin, por kur ndodhin ato janë të shoqëruara me humbje të mëdha dhe katastrofa. Ne sigurojmë shtëpitë tona nga zjarri për koston e lartë që ai shkakton, por ne nuk mund të sigurojmë koston e prerjes se barit në bahçen përreth shtëpisë. Ne sigurojmë automjetin tonë për të mbuluar koston e lartë në rast të dëmtimit të automjetit të një personi tjetër, por jo për të ulur koston e konsumit të karburantit. Po kështu në fushën mjekësore, është bërë e zakonshme të mbështetemi te siguracioni për të paguar për ekzaminime mjekësore dhe shpesh për recetat e ilaçeve.

Kjo paraqet vetëm pjesërisht çështjen rreth madhësisë së reduktimit apo të ndarjes së kostos ndërmjet palëve paguese. Problemi shkon tej këtyre koncepteve. “Pa sigurime shëndetësore” dhe pa akses tek “Shërbimi  Shëndetësor”, është bërë e zakonshme tashmë, të trajtohen si gjëra sinonime. Për më tepër, administratat federale dhe ato të shteteve, gjithnjë e më shumë po specifikojnë mbulimin për siguracionin shëndetësor në një formë gjithnjë e më të ndryshme nga vende të tjera. Efekti i kësaj ka çuar në rritjen e kostos së siguracionit dhe njëkohësisht në një zvogëlim të hapësirave për individët. Mund të themi se afro shumica e personave të pasiguruar, janë persona që për një arsye apo një tjetër, nuk kanë aksese tek punëdhënësit që garantojnë siguracion shëndetësor; apo të atyre që nuk dëshirojnë të paguajnë për koston e siguracionit që u ofrohet.

Ndërkohë që Medicare dhe Medicaid e dhënë nga punëdhënësit nuk ka arritur të përhapet, tregjet për siguracionet shëndetësore, kanë arritur të zhvillohen me të njëjtin temp me ato të siguracioneve të tjera. Mund të themi se Siguracioni shëndetësor, bazuar në këtë fakte, do të mund të arrinte nivele katastrofale.

1. Burokratizimi dhe Ligji Gammon       

Praktika e deritanishme e pagesës së palës së tretë, ka stimuluar krijimin e një burokracie në shërbimin shëndetësor. Gjë e cila ka ndryshuar karakterin e raporteve ndërmjet doktorëve dhe shërbimeve mjekësore të tjera me pacientët. Një transaksion mjekësor nuk është tashmë thjesht një proces ndërmjet një shërbyesi mjekësor dhe pacientit. Ky transaksion duhet të jetë tashmë  “i mbuluar” nga një burokrat i përcaktuar dhe një pagesë e autorizuar. Marrësi i këtij shërbimi, pacienti, ka pothuajse aspak nxitje që të jetë i preokupuar për koston e këtij shërbimi, pasi është dikush tjetër që paguan. Nga ana tjetër, kryerësi i shërbimit mjekësor është kthyer në një punonjës të kompanisë së siguracionit, ose në rastin e Medicare apo Medicaid, që është shteti. Pra, pacienti nuk është tashmë i vetmi person që shërbehet nga shërbimi shëndetësor. Kjo krijon një situatë të pashmangshme, ku interesi i pacientit është në konflikt direkt me interesin e punëdhënësit të punonjësit të shërbimit shëndetësor. Kjo është ajo që shpjegon manifestimin në publik të pakënaqësisë në rritje ndaj sistemit të shërbimit mjekësor.

Pak vite më parë, fiziologu britanik, Max Gammon, pas një studimi të thellë të Sistemit të Socializuar Britanik, arriti të formulojë atë që ai e quajti “Teoria e zëvendësuesit burokratik në sistemin e Shëndetit dhe të Siguracionit”. Në të cilin ai vëzhgon se:  Në një sistem burokratik…rritja e shpenzimeve do të shkaktojë ulje të shërbimit…Sisteme të tilla do të vepronin si “vrima të zeza” në universin ekonomik, që në mënyrë simultante gllabërojnë burimet financiare dhe tkurrin prodhimin e emetuar. Vëzhgimi “Gammon” për shërbimin shëndetësor britanik, zhvillohet në të njëjtën paralele me atë pjesë të socializuar të shërbimit shëndetësor Amerikan. Këtu gjithashtu, asetet e futura në sistem janë rritur shumë më tepër sesa vlera e përfituar e këtij shërbimi. Falë faktit që të dhënat statistikore janë të ruajtura, kjo tendencë, sidomos për spitalet është qartësisht e matshme.

Para vitit 1940, vlerat e përfituara të shërbimit mjekësor të matura me ditët e pacientëve të trajtuar për 1000 banorë (e barabartë kjo me numrin e shtretërve për 1000 banorë) dhe vlera e investuar për këto, kishte shënuar rritje proporcionale ndërmjet tyre. Nga viti 1929 e deri në vitin 1940, kishim një rritje të përqindjes vjetore për koston për shtretër në masën 2.4% në vit. Ndërsa rritja e kostos së spitaleve për rezident duke e përshtatur atë me inflacionin, arrinte në 5% në vit, kurse rritja e kostos për pacient në ditët e përshtatura me inflacionin ishte 2% në vit.

Situata ndryshoi në mënyrë drastike pas luftës. Kjo duket në tabelat përkatëse. Nga viti 1946 deri në vitin 1996, numri i shtretërve për 1000 banorë u zvogëlua me 60%. Në kontrast të thellë me këtë, vlera e investuar në shërbim pati një rritje drastike. Personeli i spitaleve për shtrat spitalor të okupuar u shumëfishua 9 herë, kosto për pacient në ditë e përshtatur me inflacionin u rrit me 40 herë, ku nga 30 dollarë në vitin 1946, arriti në 1200 dollarë për vitin 1996. Shtytësi kryesor për këtë rritje ishte padyshim implementimi i Medicare dhe Medicaid i bërë në vitin 1965. Nga një rritje e ngadaltë në shpenzime, kemi një rritje galopante të tyre. Ndërkohë që vlera e përfituar e shërbimit, ka shënuar një pakësim shpërpjesëtimor.

I marrë më vete, pakësimi i ditëve spitalore është një evidencë e progresit në shkencat mjekësore. Një shoqëri e shëndetshme sigurisht që ka nevoja më të pakta për shërbime spitalore dhe avancimi në shkencën e teknologjinë mjekësore ka sjellë edhe një reduktim të qëndrimit spitalor. Progresi i arritur në shkencat mjekësore shpjegon në një farë mase shkakun e rënies të vlerës së përfituar, por ajo përsëri nuk na jep shumë shpjegim rreth raportit ndërmjet njësisë së vlerës së futur  me vlerën e njësisë së përfituar. Është e vërtetë që makineritë mjekësore janë bërë më të sofistikuara, por përsëri nuk kemi të njëjtin impakt të rritjes së teknologjisë si në fusha të tjera. Ku veçanërisht arritjet në bujqësi, telefoni, industrinë e makinave, industrinë e çelikut, të aviacionit, të kompjuterave, progresi i teknologjisë ka çuar në një ulje dhe jo rritje të kostos për njësi të vlerës përdorimit në fund të procesit. Përse kemi një problem të tillë në fushën mjekësore? Përgjigja është se ligji Gammon i efektit të burokracisë është ai që përcakton. Aktet ligjore në shërbimin shëndetësor me një efekt anësor të mostaksimit të punëdhënësve, ku shteti është ai që ka përgjegjësinë për sistemin spitalor, ku përfshihen të gjithë si ata të varfër,  të moshuar, paraqet një hambar të madh parash, ku asnjëherë nuk mungojnë përfituesit e këtyre parave. Rritja e kësaj kostoje çon në aplikimin gjithnjë e më shumë të rregullimeve e ndërhyrjeve të tjera në spitale apo siguracione duke rritur pa fund shpenzimet administrative si dhe krijimin e fuqizimin e një burokracie që vazhdon të kontrollojë e të mbysë gjithë sistemin e shërbimit shëndetësor.

Fusha e mjekësisë nuk është e vetmja që ka krijuar të tilla sisteme dominuese. Krahas fushës së mjekësisë dhe asaj të mbrojtjes, kemi të njëjtën situatë edhe në fushën e Shkollimit. Të gjitha këto fusha janë gjerësisht të financuara nga qeveria, ku edhe këtu, Ligji Gammon ka vazhduar të operojë krejtësisht. Ku raportet të vlerës së futur me atë që arrihet ka shënuar një rritje të madhe. Përveç kësaj, është matur dhe vlerësuar që cilësia e vlerës së marrë ka shënuar ulje të dukshme. Treguesit e matjes së këtyre vlerave, ashtu si edhe në fushën e shëndetësisë, kanë shënuar një rritje të ankesave të cilësisë, përfshirë këtu edhe fushën e mbrojtjes. Matja e treguesve të vlerave të përfituara për fushën e mbrojtjes mbetet akoma e panjohur dhe e fshehur krahasuar me atë të fushës shëndetësore.

Duke u rikthyer në fushën e shëndetit, kostoja e shpenzimeve spitalore ka shënuar një rritje në raport me koston totale të shëndetësisë nga 24% në vitin 1946, ka arritur në 32% në vitin 1996. Ndërkohë që kosto e pagesës së mjekëve renditet e dyta në koston totale të këtij shërbimi. Kjo kosto ka shënuar një rritje akoma më të madhe krahasuar me rritjen e kostos spitalore. Në vitin 1946, kosto e pagesës së mjekëve e kalonte koston e shërbimit spitalor. Sipas vlerësimeve të tabelës përkatëse numër 1, kosto e pagesës së mjekëve sot është katërfishuar krahasuar me atë të vitit 1946. Rritja më e madhe u bë pas implementimit të Medicare dhe Medicaid në vitin 1946. Në tabelën numër 5 tregohet se çfarë ka ndodhur me numrin e mjekëve dhe të ardhurat e tyre. Ndërkohë që për 50 vite numri i mjekëve është dyfishuar, të ardhurat për mjek janë trefishuar. Të dyja këto tregojnë për një rritje të fondeve të financimit të këtij shërbimi dhe natyrën e palës së tretë që bën pagesën. Kërkesat për mjekë specialistë ka shënuar rritje po ashtu dhe pagesat e tyre, gjë që e ka bërë mjaft atraktiv këtë profesion. Në mënyrë paradoksale, përpjekjet e palës së tretë, kryesisht kjo nga qeveria, për të ulur koston, ka qenë thjeshtë e një natyre për vet-mbrojtje duke u mjaftuar në marrjen e disa masave shtrënguese dhe rregulluese vetëm për mjekët. Këto masa vetëm e kanë reduktuar më tej preferencën për këtë profesion, pavarësisht që të ardhurat e tyre janë rritur shumë. Kjo është shoqëruar edhe me reduktimin e rendimentit të punës së tyre.

VI. Vlera e produktit të matur të shërbimit shëndetësor 

Deri tani folëm më shumë për vlerën e futur dhe koston e procesin e shërbimit shëndetësor. Por çfarë ndodh me vlerën e përfituar në këtë cikël për këtë shërbim?

Unë jam përpjekur të analizoj njërin nga komponentët e produktit të marrë, që është ai i ditëve spitalore për person në vit. Kjo kuotë është ulur nga 3 ditë në vitin 1946 në më pak se një ditë në vitin 1996. Pak a shumë ky reduktim vjen si pasojë e përmirësimeve në përgjithësi të shërbimit mjekësor gjatë këtyre 50 viteve. Por, në një farë shkalle kjo tregon edhe për përpjekjet për uljen e kostos të qëndrimit të pacientit në spital. Ku si pasojë e pakënaqësive të pacientëve për largimin e tyre të parakohshëm nga spitali, Kongresi ta përcaktuar disa kohë qëndrime fikse për disa kategori e procedura mjekësore.

Arsyeja që ne jemi të interesuar në efektivitetin e investimit në sferën shëndetësore është përmirësimi maksimal i këtij shërbimi për një shëndet publik më të mirë dhe më eficent. Si mundet të matet një shëndet më i mirë me mënyra më objektive të pa ndikuara nga faktorë të tjerë? Për shembull, nëse shërbimi mjekësor bën që jetëgjatësia e njerëzve të rritet, ne mund të bëjmë të mundur që koha e aftësisë për punë dhe numri i njerëzve të moshës 65 deri në 70 vjeç, të mund të rritet. Në fakt, ky fraksion i njerëzve të këtij grupi ka pësuar ulje të theksuar, kjo për arsye të nxitjes së rritjes së incentivave të sigurimeve shoqërore nga shteti. Ky faktor dhe të tjerë, kanë dëmtuar rritjen e efektivitetit të pritshëm të shërbimit mjekësor. Padyshim që gjatësia e jetës është e lidhur dhe nënkupton cilësinë e jetës. Ndoshta kërkimet që po bëhen në fushën e studimit të mplakjes, do të na çojnë drejt një matjeje dhe vlerësim më të mirë të jetëgjatësisë. Në grafikët 6 dhe 7 paraqiten dy grupe të ndryshme të dhënash në pritshmërinë e jetëgjatësisë. Të dyja këto bazohen në periudhën një shekullore që nga viti 1900 e deri 1997. Jetëgjatësia e pritshme në vitin 1900 ishte llogaritur në kuotën 47 vjeç, për vitin 1950 kishte arritur në 68 vjeç, me një rritje të qëndrueshme prej 4/10 për vit. Aktivitete të shërbimit publik të tilla si përdorimi i ujërave të pastra, mosndotja e ajrit dhe një kontroll më i mirë epidemik, padyshim, kanë luajtur rolin kryesor në rritjen e jetëgjatësisë. Por efekt të njëjtë pozitiv kanë patur edhe arritjet shkencore në fushën e mjekësisë, në shërbimin spitalor, dhe sidomos ato të kujdesit për nënat dhe të porsalindurit. Pavarësisht nga faktorët e mësipërm, rritja e jetëgjatësisë nuk duket se ka një relacion sistematik me shpenzimet në fushën e shërbimit shëndetësor si fraksion i proporcionit të efektivitetit të investimit të kryer. Sipas të dhënave që kemi, me përjashtim të kohës së Depresionit të Madh të viteve 1932-1933, shpenzimet kombëtare për shëndetin nuk e kanë kaluar asnjëherë kuotën e 5% të të ardhurave kombëtare. Variacioni nga 3 në 5% nga vitet 1919 deri në vitin 1948, shpjegohet më tepër me shkallën e rritjes së vlerës së të ardhurave kombëtar. Një tregues befasues është ai i ngadalësimit të masës së rritjes së jetëgjatësisë nga viti 1950 e në vazhdim, tashmë në masën 2/10 në vit. Unë nuk mund të argumentoj me prova këtë fenomen, por ua lë shkollarëve më të informuar në fushën mjekësore që të hulumtojnë shkaqet lidhur me këtë.

Prirja e ngadalësimit të mëvonshëm të jetëgjatësisë, mund të them se ka një korrelacion më të fortë me rritjen e fraksionit të shpenzimeve në raport me të ardhurat kombëtare. Sidoqoftë, në përgjithësi, unë do t’ia  atribuoja këtë rritje të shpenzimeve të fushës shëndetësore faktorit të ndryshimit të strukturave ekonomike të shërbimit shëndetësor të diskutuara më parë. Unë dyshoj që ka ndonjë relacion qoftë shkakësor apo pasojë në efektin e ngadalësimit të rritjes së jetëgjatësisë.

Meqenëse të dhënat tabelore janë të përqendruara në grupimet rreth moshave 65 vjeçare dhe jo që nga lindja, jam përpjekur të përdor grupime 10-vjeçare përveç atij të dhjetëvjeçarit të fundit. Grafiku i tabelës numër 7 është pothuajse pasqyrë e atij të tabelës, 6 por e përmbysur. Në vend të rritjes së shpejtë të jetëgjatësisë në fillim të periudhës dhe pastaj një ngadalësim të rritjes së saj. Në grafikun e periudhës që nga viti 1965, në fillim kemi rritje të ngadaltë, pastaj rritja e jetëgjatësisë bëhet me e shpejtë. Kuptohet gjithashtu që në të dyja rastet e rritjes së shpejtë dhe asaj të ngadalshme të jetëgjatësisë rreth moshës 65, janë shumë me të vogla me krahasimet e grupmoshave të hershme që nga lindja. Fenomen befasues janë ndryshimet e ndodhura në prirje rreth viteve 1940 dhe vendqëndrimin e prirjes përpara dhe pas këtyre viteve. Të dhënat për vitet e mëvonshme të prirjes së jetëgjatësisë, tregojnë se trendi nuk vazhdon të rritet më rreth moshës 65 vjeçare. Pas kësaj moshe e tutje kemi një ngadalësim të rritjes së jetëgjatësisë që nga vitet 1980. Në moshën 85 vjeçare, vitet e mbetura për gjininë femërore nuk kanë ndryshim që nga viti 1980 deri në vitin 1997. Kuota e rritjes së jetëgjatësisë në masën 6.4 vjet është e njëjta si për vitin 1980, ashtu dhe për vitin 1997.

Çfarë mund të ketë bërë që të arrihet ndryshimi në prirje në moshën 65 vjeçare dhe përse ky ndryshim ishte në drejtim të kundërt me ndryshimin e prirjes që i referohet shifrave nga lindja? Dhe përse kjo ndodhi afro 10 viteve pas vitit 1940? Ndoshta kjo është e lidhur me përdorimin në masë të penicilinës apo të sulfateve në mënyrë masive në këtë periudhë. Pa dyshim që këto bashkë me avancime të tjera  në mjekësi, si kontrolli i tensionit të gjakut, apo fillimet e ndërhyrjes klinike të hapjes së arterieve dhe të zemrës, apo trajtimet më të avancuara të kancerit, apo kuptimi e përdorimi më i mirë i dietave ushqimore, ndoshta të gjitha këto kanë ndikuar fort në parandalimin e vdekjeve, jo vetëm në mosha më të reja, por edhe në ato të vjetra. Unë nuk jam kompetent të jap gjykim rreth këtyre faktorëve dhe të mas shkallën e ndikimit të secilës prej tyre apo së bashku. Por unë nuk kam as më të voglin dyshim që ndryshimi ekonomik do të sillte efekte pozitive në këtë aspekt. Kjo shënon padyshim një përmirësim të ndjeshëm të statusit ekonomik të njerëzve me mosha të vjetra, sjellë nga ndryshimi i programeve të shtetit, siç është ai i sigurimeve shoqërore. Nga të qenit dikur si pjesa me e varfër e shoqërisë, të moshuarit, duke filluar pas Luftës II Botërore, filluan të bëjnë pjesë në standardin e mirëqenies sociale.

Sado interesante të jenë spekulimet rreth këtyre gjërave, ne nuk mund të përqasim aspak përgjigjen rreth pyetjes së ngritur në fillim që: “Çfarë kemi mundur të marrim si përfundim pas një investimi të katërfishuar të pjesës së të ardhurave kombëtare në fushën shëndetësore?” Ngadalësimi i jetëgjatësisë që nga lindja kishte filluar përpara heqjes së taksimit të shpenzimeve për shëndetin dhe atij të sistemit Medicare të futur më vonë, të cilët mund të kishin efekt në rritjen e shpenzimeve për shëndetin. Për të njëjtën arsye, përshpejtimi në rritje i jetëgjatësisë pas moshës 65-vjeçare, kishte filluar 25 vjet përpara se të  implementoheshin sistemet Medicare dhe Medicaid dhe për më tepër, nuk pamë ndonjë përshpejtim pas këtij implementimi. Ndoshta një matje më e mirë e gjendjes së shëndetit në grup moshash apo nëngrupe të tjera sociale mund të tregojë ndonjë relacion dhe efektin e tij me shpenzimet totale për shëndetin. Por, bazuar nga evidencat e derisotme, është e pamundur të shihet apo identifikohet, qoftë pjesërisht, çka është shpenzuar dhe shpenzohet, shtuar këtu burokratizimin e theksuar dhe rritjen e pakënaqësisë për organizimin ekonomik të shërbimit shëndetësor në vend.